治療身心疾患的新利器：深度TMS腦刺激及美國最新運用

作者：蘇振翔醫師 / 唐子俊診所副院長 / 台灣臨床TMS腦刺激學會監事

當前，針對身心疾患的治療是相當多元的，例如：藥物、個別諮商、團體治療、生理回饋、職能治療、電痙攣治療與近期被廣泛應用及討論的重複性經顱刺激（Repeated Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）...等等。能根據個案的狀況，來安排具個別化的治療計畫。 

美國 FDA 通過多種 TMS 療效運用

因此它被視為當前身心疾患治療的新利器，相關的研究與治療模式已越來越多，目前美國 FDA 通過的適應症包含：

• 憂鬱症（Major Depressive Disorder, MDD）
• 焦慮性憂鬱（Anxious Depression）
• 強迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）
• 吸菸成癮（Smoking Addiction）

1. 焦慮性憂鬱（Anxious Depression）：

Deep TMS 用以協助憂鬱症個案的療效，已經過諸多研究驗證，並也已通過美國 FDA 的認證，與 r-TMS 相比也絲毫不遜色，根據刊登在 2019 年 Journal of Psychiatric Research 的研究顯示，總共 228 位 MDD 隨機分成 3 組，並用 Hamilton depression rating scale  ( HAM-D17 ) 去評估療效，來比較接受 20 次 r-TMS 、 deep TMS 與控制組的成果，結果顯示 remission rate：deep TMS 為60 % 、 r-TMS 為 43 % ； HAM-D17 下降的幅度： deep TMS 為 59 %、r-TMS 為 41 %。兩者在治療 MDD 的效果都很好，甚至在response rate 的部分， deep TMS 略好一點（OR = 2.33、P = 0.040)，但在 remission rate 上未呈現顯著差異。

不僅是憂鬱症，針對焦慮性憂鬱的治療， deep TMS 也取得很好的成績，同樣也已獲得 FDA 認可。焦慮性憂鬱指的是 MDD 共病其他焦慮症、MDD 合併焦慮症狀及 MDD 並具有 DSM-5 提及的焦慮特徵（anxious distress）。根據刊登在 2022 年 Journal of Clinical Medicine 的研究顯示，針對焦慮性憂鬱的療效而言，deep TMS 優於 r-TMS（P = 0.042 )；相較於對照組，deep TMS 能有效且大幅的降低個案的焦慮程度（effect size = 0.34、P = 0.03 )，並且在 4 個月後的追蹤顯示，療效能有效維持（effect size = 0.35、P = 0.04 )。

2. 強迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）

強迫症的終生盛行率是 2-3 ％，是當前第四常見的身心科疾患，有很高的比例去合併憂鬱症或社交恐懼的問題。不僅是功能表現，甚至是個案的生活品質也深受影響，透過第一線的藥物治療，療效可達五至六成，即便是合併行為治療，有機會將療效提升至七八成，但研究顯示，仍有近 2/3 的個案對於症狀的改善幅度、症狀對生活的影響程度感到不滿意，TMS 的誕生，提供了另一種治療的可能。

由於 OCD 被認為與大腦皮質-基底核-視丘迴路（cortical-striatal-thalamic circuit）功能失調有關，透過專門設計來刺激內側前額葉皮質（medial prefrontal cortex, mPFC）與前扣帶回皮質（anterior cingulate cortex, ACC）。根據刊登在 2019 年 American Journal of Psychiatry 的研究顯示，利用高頻的 deep TMS 去刺激患者的 mPFC與ACC ，可有效改善 OCD 症狀，response rate 為 38.1 %，並且在一個月後的追蹤顯示， response rate 仍可達 45.2 % 。

3. 菸癮（smoking addiction） 

吸菸是個盛行率相當高的成癮相關問題，根據 WHO 的統計，每年有接近 6百萬人的死亡與香菸有關，許多吸菸者都知道吸菸有礙健康也試圖去進行戒菸，可惜的是，若是單靠自己去戒菸，有高達 85 % 的人會在戒菸的第一周內宣告失敗，即便當前已經有相當多的戒菸療法、療程，但長期的維持戒菸成功率仍不是太高，有研究顯示，針對已接受相關治療的個案，半年內的平均煙量下降之比例約在 19-33 %。對此我們希望能有更多、更有效的配套治療方式。

先前有研究顯示，透過反覆的電磁刺激背側前額葉皮質（dorsal prefrontal cortex, dPFC），可活化線索激發渴求迴路（cue-induced craving networks），進而降低受試動物與個案對藥物的渴望及使用量，由此推論，若能利用可生成較深、較廣磁場的deep TMS 去調節前額葉皮質（prefrontal cortex, PFC）及腦島（insula），或有機會能去幫助想戒菸的個案。根據刊登在 2014 年 Biological Psychiatry 的研究顯示，利用高頻的 deep TMS 去刺激患者雙側的外側 PFC 與腦島，能有效的去降低抽菸量及尼古丁依賴，abstinence rate 可達 44 % ，並且在六個月後的追蹤顯示， abstinence rate 仍可達 33% 。

結論 深度 TMS 深具治療潛力

針對 deep TMS 用於憂鬱症、焦慮性憂鬱、強迫症與吸菸成癮之治療的研究已相當完整，也已通過美國 FDA 的認可，對於當前已接受治療但成效有限的患者，是值得推薦與期待的配套選項。除此之外，雙極性情感疾患（Bipolar Disorder）、創傷後壓力症候群（Post Traumatic Stress Disorder, PTSD）與思覺失調症（Schizophrenia）的研究也正如火如荼的發展當中，暫時雖未被美國 FDA認可至 deep TMS 的適應症中，但部分研究已取得相當程度的成效，後續發展讓人十分期待。

參考資料：

1. Igor F, Ivona S, et al: Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation using a figure-8-coil or an H1-Coil in treatment of major depressive disorder; A randomized clinical trial. Journal of Psychiatric Research, 2019, 114, 113-119
   
2. Gaby S, Tal H, et al: Efficacy of Deep TMS with H1 Coil for Anxious Depression. Journal of Clinical Medicine, 2022, 11, 1015
3. Lior C, Aron T, et al: Efficacy and Safety of Deep Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Prospective Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 2019, 176, 11
4. Limor D, Pinhas D, et al: Smoking Cessation Induced by Deep Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Prefrontal and Insular Cortices: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry, 2014, 76,742-749