rTMS常見問題

TBS（theta burst stimulation）是 TMS 腦刺激的一種。根據權威期刊著名的 Lancet 憂鬱症 3D研究，治療效果和 rTMS 相當。美國 FDA 也通過 TBS 腦刺激治療效果。TBS 也運用在憂鬱症，強迫症，PTSD，成癮等治療。 

加速型治療，是指 1 天接受兩節或以上的 TMS 治療。傳統的治療需要每周五天到治療場所，許多個案在時間上無法配合。發展出加速型治療。加速型治療可以 1 天兩節以上，甚至到一天 10 節TMS（如 FDA 專利的史丹佛加速型治療），增加方便性兼顧效果。加速型治療，改善速度比傳統的治療還要快，通常會運用在希望改善速度較快的病人。但是總治療的效果仍然和接受的治療總次數相關。

據美國臨床 TMS 學會整理， TMS 及 deepTMS 憂鬱症治療為 36 - 44 次。治療次數需要經過臨床評估。

目前精神疾病的診斷依然以專科醫師進行診斷性會談，做病史及症狀評估為主，各種類型影像學檢查之準確度還不足以取代會談來下診斷或決定治療模式，僅能做為參考使用。

高頻率TBS ( θ burst stimulation ) 縮短至3分鐘，和傳統約40分鐘效果相當。和傳統TMS不同之處，TBS是以高頻率波型，近似大腦海馬區產生 θ 西塔波。TBS已獲FDA認證。

FDA通過史丹佛加速型TBS治療，在一天內集中刺激10節，連續五天完成50節治療，改善難治療憂鬱近九成。史丹佛TBS治療，為國際重要治療模式之一。

TMS 有多種不同類型，早期傳統 TMS 約 30 - 40 分（2008年通過），TMS dash 方案為 18 分上下 ( 2017 通過 )，頻率為 10Hz。TBS 為三分鐘，為 50Hz 超高頻率，不同波形（2013 通過）。上述均通過 FDA 認證。TBS 常運用於加速型治療，一天多次治療，加快治療效果最大約20%。總治療效果仍和治療次數相關。

傳統的 TMS 治療需要每週五天，每天一次的治療。對於許多個案交通往返不方便。研究發現，集中型治療或者是加速型治療，可以每天執行2-10次的治療，可以不要每天到診所或醫院接受TMS。這種集中型或加速型的治療，更快累積治療次數，達到更快速的進步。想要快速改善症狀，或者減少自殺危險性的個案更有效率。

(根據brainsway最新網頁)

美國 FDA 在 2018 年核准 deepTMS（深度 TMS , 簡稱 dTMS ) 治療強迫症。經過 30 次治療，有 6 成的個案，可以改善三成以上強迫症狀。FDA 已經核可兩種 dTMS 探頭。臨床上強迫症的共病性高（如憂鬱症，焦慮症，自閉症等），症狀嚴重及複雜個案，可能需要更多治療次數，才能達到更好的效果。

強迫症藥物多為血清素促進劑，使用足夠劑量治療約 4 - 6 週開始有治療反應，在 8 - 16 週有可能達到最大的療效，根據統計，藥物治療後有進步的比例約五到七成，兩到三成的個案可以顯著改善強迫症狀，但強迫症容易合併其他精神疾病，如鬱症，酒癮，進而讓治療變得複雜，若兩種藥物以上無效，為難治療強迫症，可以考慮 TMS 治療。

強迫症的慢性化機率偏高，只有約 2 - 3 成病人可在治療後獲得顯著改善，根據統計，有約 4 - 5 成病人在完整的藥物治療後仍無法達到滿意的效果，可能需考慮藥物合併行為治療或增加輔助加強藥物。

強迫症患者無法控制或中斷侵犯性想法，會讓患者相當困擾及痛苦，使得患者會做強迫性的行為來試圖減少腦中想法，往往需耗時大量時間使得職業，學業，社交都有很大困難，進而造成巨大經濟損失。

通常須先調整藥物劑量及種類，確保足夠濃度及代謝，也可考慮合併心理治療 ( 如認知行為治療、社交節律治療 )。如仍反應不佳，則有 rTMS、氯胺酮衍生物治療、電痙攣治療等替代選項。

躁鬱症患者病史中會有躁期及鬱期的發作，而憂鬱症則只有鬱期。而症狀是否符合躁或鬱期則須由精神專科醫師的會談來判別。

需積極與醫師討論調整藥物，躁期或鬱期，治療的策略不同。大約有 4 到 5 成的個案，會多次復發，四成的個案會復發 10 次以上。約 1/3 躁鬱症會慢性化，功能顯著下降，需積極治療。也可以 rTMS 輔助治療，需和醫師討論。

目前 rTMS 對於躁鬱症鬱期的療效尚未十分明確，部分研究顯示有效，但也有未達顯著療效的結果。有一些治療指引建議 rTMS 可做為後線的治療。而在安全性方面則顯示非常良好。

根據 DSM-5 診斷準則，躁鬱症分成躁期及預期；對於躁鬱症的治療，各國的治療指引，如德國S3治療指引、澳洲、加南大、及英國NICE...等皆以藥物治療為主要。目前文獻中對於心理治療應用於躁鬱症的研究文獻結果呈現異質性，沒有明確有效的結論；可能跟躁鬱症患者在躁期中，情緒容易激動或高亢，思想飛躍難以專心於心理治療有關。目前的研究文獻，心理治療對於躁鬱症比較有效的治療時期，是針對躁鬱症的鬱期及疾病平穩時預防復發，較有效的心理治療方式為認知行為治療、家庭系統治療、人際與社會節律療法、或特殊心理治療。

PTSD在個案高動機不會中途退出的情況下，必須要適當的回想 創傷事件，並且學習如何有效掌控強烈的生理反應，如果個案能夠有高度的動機和配合完整的治療，是療對於PTSD是十分重要，有其必要性的。

PTSD可以採取心理治療和rTMS。心理治療中途的退出率較高主要是因為許多個案在回想創傷事件的時候產生強烈的生理反應，而採取逃避。這些個案則可以考慮使用rTMS。rTMS能夠有效地協助許多不願意和無法回想創傷細節的個案，或者經過心理治療之後，創傷的症狀無法完全消退。rTMS聊過程中不需要去回想創傷的事件，創傷的記憶和 強烈的生理反應如過度警覺，惡夢和心悸等，rTMS後仍然可以消退。

重複性經顱磁刺激（rTMS），利用電磁感應來刺激大腦的特定區域，特別是針對與壓力和恐懼反應相關的區域，例如背外側前額葉皮質（DLPFC），目前研究顯示出不錯的效果。另外很多 PTSD的個案通常也合併有憂鬱症，而 rTMS 也已經通過 FDA 在憂鬱症的治療。需要進一步的綜合研究和臨床試驗，以建立標準化協議並確認其對 PTSD 的長期效力。建議諮詢醫療專業人士以獲得個別化治療建議。

雖然藥物在控制嚴重創傷後壓力症候群（PTSD）的症狀中可以發揮關鍵作用，但僅依賴藥物可能不全面有效。PTSD 的治療通常須結合藥物與心理治療包括認知行為療法或 EMDR，以解決創傷的症狀並減緩潛在的情感影響和認知受損。多方位的整合治療策略通常被認為是必要的，可以提供全面的照護並提高康復機率。

如果經歷嚴重的 PTSD 並且反覆傷害自己，尋求專業幫助至關重要。雖然 rTMS 在減輕某些心理健康狀況的症狀方面顯示出潛力，但其在解決 PTSD 和特定的自我傷害行為方面的效力仍在進行研究。醫療專業人士可以通過個別化、多方面的方法指導您，可能將 rTMS 與其他治療和藥物策略結合，以提高安全性和症狀改善。

自殺意念在憂鬱症患者是常見且困擾的徵狀之一，電痙攣治療 ( electroconvulsive therapy, ECT ) 是治療選項之一，歐美的研究結果顯示，經標準電痙攣治療的療程後，七到八成患者的自殺想法可以顯著改善。

ECT 治療可增加大腦滋養因子促進神經再生，改善藥物療效。許多患者擔心會「死亡」或「傷腦」。事實上，相關死亡率少於十萬分之五，ECT 不會造成腦傷，還有助認知功能隨病情改善。

rTMS 在國際間已成為難治性憂鬱症治療選項之一，其中對於自殺意念的改善在許多研究中已被探討。近年國內外研究均顯示接受 rTMS 治療患者的憂鬱症狀中的自殺意念較控制組改善顯著。

纖維肌痛症是一種以全身廣泛疼痛為特徵的慢性疾病，常影響患者日常情緒及生活品質。重複經顱磁刺激 （rTMS） 是一種腦部非侵入性的治療方法，已被發現有益於減輕慢性疼痛。經顱磁治療（rTMS治療）應用於纖維肌痛症仍在研究發展中，目前發現 rTMS 對頭腦刺激位點及刺激頻率與疼痛改善效果有高度相關。經顱磁治療是根據 2022 年的疼痛醫學研究整合分析，rTMS 可以顯著改善疼痛及個案的生活品質，一種「安全」、需要「嘗試」及時間「驗證」的治療選擇；雖然經顱磁治療目前應用於纖維肌痛症並沒有列入標準治療準則中，如有需要，請跟您的 rTMS 治療主治醫師討論。

纖維肌痛是一種原因未明，評估與診斷存在爭議相當大，纖維肌痛是一種詳細病因不明確、評估與診斷存在相當大爭議的疾病。纖維肌痛表現以全身性慢性肌肉骨骼疼痛和其他身心方面綜合症狀，例如可能有全身散佈特定痛點、頭痛、胃腸道症狀、莫名疲勞、睡眠障礙、焦慮、憂鬱、甚至有認知功能障礙等。根據研究，在一般人群中的發病率似乎在1.3%-8%之間。最近研究發現，纖維肌痛可能為中樞神經功能障礙導致與疼痛相關的許多神經傳導物質異常有關；誘發因素可能為不明原因的神經發炎反應、免疫異常、內分泌失調、遺傳及社會心理因素。目前診斷上多半採用美國風濕病學會（American College of Rheumatology， 簡稱 ACR），分別於1990年及2010年制定的診斷標準。治療方面可採用心理治療、物理治療或藥物治療，心理治療方面為支持性心理治療或生理回饋治療等；物理治療方面為熱敷、按摩、電刺激等方式；藥物治療方面為止痛藥（如Tramadol等）、抗癲癇藥物（如pregabalin等）、及抗憂鬱藥（如Cymbalta等），治療選擇需與您的主治醫師討論。

多項研究發現重複復發的憂鬱症狀，會造成注意力記憶力反應速度的下降，語言的流暢度也會受到影響。這些認知障礙主要影響大腦的額葉的功能。rTMS活化和調節大腦額葉的功能，大腦的認知功能可以獲得改善減少惡化，促進個案的功能恢復。

*雖然 rTMS 對於重度憂鬱症是很有效的治療，但是，畢竟沒有任何一個治療是百分之百有效的。還是有少部份的病人治療效果不如預期。

*目前可能影響療效的原因，包括：治療的次數不足（可能會需要 20-30 次的治療才會更有效果）或是需要調整不同的治療模式，或是有其他的精神疾病共病，可能會影響療效，或是需要合併其他的治療模式（例如需要合併心理治療）。

*所以如果在治療的過程中，對於病情的變化有任何的疑問，應該要跟醫師討論，看如何要進行調整。所以選擇比較有治療經驗的醫師，能依照您的問題進行討論與調整，就是非常重要的。

重複經顱磁刺激（rTMS）是一種非侵入性的治療方法，已被證實對於治療憂鬱症具有顯著效果。研究顯示，rTMS 對於難治型憂鬱症患者有顯著改善，對於強迫、失眠、焦慮、恐慌症等也有治療效果。

rTMS 的副作用相對較少，最常見的是輕度至中度的頭皮不適和輕微頭痛，且通常為短期現象。 目前，尚無證據顯示 rTMS 會使憂鬱症狀加重。

目前的研究普遍顯示，rTMS 是安全且耐受性良好的治療方式，並且很少有證據表明它會顯著加重焦慮。事實上，rTMS 也被探索用來治療包括憂鬱症在內的各種病症，甚至在某些情況下用於焦慮症的治療，許多研究發現整體情緒和焦慮水準都有所改善。

儘管如此，每個人對 rTMS 的反應可能有所不同。以下是一些需要考慮的要點：

* 短暫性副作用： 部分患者可能會在治療期間或治療後不久出現短暫的副作用，例如頭皮不適、頭痛或頭暈。在極少數情況下，個體可能會感覺焦慮暫時加劇，但這通常較輕微且很快會消失。

* 治療區域與參數： 所針對的大腦特定區域及刺激參數（如強度、頻率等）可能會影響個體反應。甚至有一些治療方案正在研究其在減輕焦慮方面的潛在益處。

* 監控與溝通： 如果你在 rTMS 治療過程中發現焦慮情況惡化，務必與你的醫療提供者討論這些變化。他們可以評估你的治療計劃，並根據需要做出調整。

儘管某些個案可能會出現短暫性焦慮增加，但目前並沒有強有力的證據支持 rTMS 會普遍加重焦慮。與醫療團隊保持良好溝通，是確保治療既有效又舒適的關鍵。

簡單一句話：「平常心看待」。網路上的 TMS 言論五花八門，很多意見又互相衝突，常讓人眼花繚亂，越看越心煩。以下提供辨別資訊真實性的方法：

• 查核資訊來源：TMS 的知識是公開的，檢測與治療方法專家都有共識。來自國內外 TMS 相關學會的「治療指引」或「立場聲明」是最可信的。反之，若是單獨或少數醫師的觀點，就必須小心。如果有疑慮，建議多徵詢第二意見，至少也問問 GPT！

• 越強烈的說法，越需要小心：醫療的特徵在於不確定性，因此，任何篤定，極端的說法都要小心。例如「做 TMS 前一定要做某項檢查」，「某項儀器一定比其他好」，「某類病人只能用某種獨門刺激法」。

• 網路評價不可不慎：個人病情差異大，治療方式與經驗不可類比，還是必須回歸醫師的專業評估。網軍與假消息也是這個時代的特色，網路論壇評價若不成比例地導向特定醫師或院所，反而需要小心。

這種現象很常見，主要有下列幾個因素：

• TMS 的效果至少需 10 次刺激才會顯現，因此治療初期情緒仍有起伏，或更為低落，這是自然病程的表現，並非 TMS 無效，請保持耐心繼續治療

• 若兩次治療之間相隔太久（例如超過 3~5 天），情緒可能再度下滑。因此建議 TMS 治療安排在急性期必須密集一點，間隔也不宜過長

• 整體病情改善，但遇到罩門就破功：有些患者在 TMS 治療將結束前，又遭遇重大壓力事件，導致心情下滑，會非常擔心 TMS 是否無效。其實仔細檢視，會發現情緒低落的幅度已減小，歷時也較短。如何進一步提升心理韌性？心理諮商或正念課程有助於提升情緒覺察與調整能力，讓我們能不慌不忙地安度情緒風暴。

精神疾病在診斷確認時，大腦影像（如 MRI 或 CT）確實是一種常見的輔助工具，可以提供有價值的資訊，幫助排除其他可能引起症狀的腦部疾病或結構性問題，但它並不能取代醫師的診斷。

醫師的專業判斷在診斷精神疾病中仍然是關鍵，因為需要綜合考量病人的各種臨床表現、病史和心理狀態。有些病人的精神疾病在一開始的各種症狀並不典型，需要長時間的觀察追縱才比較能夠看清全貌。尤其躁鬱症的表現，一開始可能只有憂鬱，或是看起來像思覺失調症般的混亂；隨著病程的變化，可能在某個時期，甚至是幾年之後才出現明顯的躁症表現。而憂鬱症、躁鬱症和思覺失調症目前並不能用大腦影像做出百分之百的鑑別診斷。

有些研究和技術，如 fNIRS (功能性近紅外光譜)、AI分析腦影像或 EEG ( 腦電圖 ) 等等，正在努力提高診斷的準確性，但這些技術目前是作為輔助工具，而不是主要診斷方法。

某些接受 TMS 治療的病人提到他們在接受治療之後，人際關係面臨挑戰。不僅僅是經顱磁刺激（TMS )，所有促進心理健康的治療，都可能對人際關係有所影響，而所影響的層面與範圍因人而異，也因所互動的對象而異。

情緒和認知功能的改善，會使我們對相同事件的看法產生變化，也可能因此做出與以往不同的反應。

治療期間和治療後情緒、精力狀態和整體健康的變化可能會影響關係的動態。我們應當將關係的變化視為機會，以開放的溝通、積極的學習以及伴侶或家人的參與，可以有助於創造一個更具支持性的環境，以及更美好的人際關係。

根據最新的研究單相型憂鬱反應大約要 6-7 週，雙相型憂鬱大約在第五週。累積足夠的週數，和治療的反應相關。一般的臨床經驗，大多約在第四到第六週（ 20-30 次治療），有顯著的效果。治療需要耐心等待。

通常每週治療五次，維持 5 到 8 週，大多數臨床方案完成 36 次治療，加速型的要開始可以每天10 次治療，持續 5 天。

根據研究完成 36 次治療(美國建議的治療次數)，治療 3 個月 6 個月 9 個月，持續維持有效反應率，比例大約是 66% 53% 46%，也就是治療後的半年到一年大約可以維持五成左右有效。

經顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）在治療雙極性憂鬱症（Bipolar Depression） 與單純憂鬱症（Unipolar Depression）方面的效果確實有一些不同。根據研究與臨床觀察，部分雙極性憂鬱症患者可能較單純憂鬱症有更快的治療反應，但結果因人而異。雖然雙極性憂鬱症可能對治療較快有反應，但也需注意憂鬱改善的同時是否進入躁症發作，經顱磁刺激目前對於躁症發作的療效較不佳，若進入躁期則建議暫停經顱磁刺激治療，並使用藥物控制病情。

躁鬱症（雙極性情感障礙）是一種情緒疾病，特徵是在躁期或輕躁期（mania/hypomania） 和鬱期（depression）之間反覆波動。

躁鬱症躁期症狀包括1. 心情異常高亢或易怒：感到無比快樂、興奮或容易發怒。2.自信過度：覺得自己無所不能，會誇大自己的能力。3. 精力旺盛：睡眠時間顯著減少，卻依然感覺到精力充沛。3.思緒奔逸：思維跳躍，專注力下降，講話滔滔不絕難以打斷。4. 衝動行為：可能會過度花錢、冒險駕駛或做出高風險行為。

輕躁期（Hypomania）症狀整體較躁期輕微，症狀持續時間也可能較短，但仍會影響生活。

躁鬱症鬱期症狀則包括1. 情緒低落：感到持續的悲傷或空虛。2. 喪失興趣：平時感興趣的活動失去興趣或快樂感。3. 疲倦無力：持續感到疲倦、缺乏動力。4. 睡眠障礙：失眠或睡得過多。5. 負面思維：感到無價值、罪惡或出現自殺念頭。

日前在診斷躁鬱症上仍然需要靠精神科醫師當下的會談及過去病史的評估來進行，影像學檢查的準確性無法取代會談結果，因此尚不普及，僅能做為參考。除此之外，有一些自我檢測量表可以幫助有困擾的民眾自我評估，看看是否有可能為躁鬱症。

躁鬱症自我檢測量表

香港網站非正式翻譯之中文版本

除自我檢測問卷外，在此提供另一臨床及研究中常用之評估指引 — 雙相性指引Bipolarity Index，該指引可協助臨床精神科醫師評估患者的雙相性特徵，以輔助診斷雙相情感疾患。由病程、躁症症狀、對抗憂鬱藥與情緒穩定劑的治療反應、家族史、精神病理學特徵等五大面向評估。此評估工具具良好之信效度、對於雙相及單相憂鬱評估細緻，主要供臨床醫師使用，非自我檢測量表，但仍可為一般民眾參考。

英文版

臨床實務上，運用 TMS 治療憂鬱症，大部分的治療反應多落在 20 次療程以上。治療 10 次有時只是治療反應還未累積到足夠刺激劑量。NIRS 可以作為診斷的參考，但不論是憂鬱症的鬱或是躁鬱症的鬱期都是可以接受 TMS 治療的。目前 NIRS 在台灣並未普及，本地資料累積不多，考慮可近性及治療必要性，NIRS 診斷並非絕對需要。

臨床上常見加上某些藥物後症狀改善的經驗，其實有很多需要考慮的情況。首先必須考量是否是之前的治療累積出的效果（包含之前使用的藥物或TMS治療）。精神科藥物的使用通常需連續2至4周後才開始有明確藥效，換藥後明顯出現療效不一定全是新藥產生的效果。其次，TMS治療也有延遲反應的例子。有些患者接受30次的治療，並未在治療過程中而是在治療結束後才感受到憂鬱的改善。

目前憂鬱症或躁鬱症還是以臨床診斷為主，NIRS診斷可作爲參考但並非標準。憂鬱的治療是長期的陪伴。躁鬱症（雙極性情感疾患）的前期通常是以憂鬱的症狀來表現。不少患者是在陪伴治療數年後看到明顯躁症或輕躁症才更改診斷。鋰鹽或抗精神病藥也有其副作用，使用前也必須慎重考慮。使用藥物反應來反推診斷也不盡準確。

TMS 在治療躁鬱症的憂鬱發作 ( bipolar depression )時，主要刺激的位置，也是目前最多研究證實證據的部位，與治療單極憂鬱症 ( unipolar depression ) 相似，通常是左側背外側前額葉(左DLPFC )，其他相關部位可能包括右側 DLPFC、背內側前額葉 ( DMPFC )、前扣帶皮質 ( ACC )、眶前額葉 ( OFC )等。雖躁鬱症之憂鬱與單極性憂鬱症，以整體來說刺激部位大抵上無明顯不同，但躁鬱症的憂鬱，因多元的臨床症狀及病程，治療通常更個別化；而兩者因其不同的臨床表現及病程，其治療計畫，包括刺激模式、頻率、急性治療及維持治療等，也有所不同。

情緒疾患問卷 Mood Disorder Questionnaire ( MDQ )及雙相疾患光譜診斷量表 Bipolar Spectrum Diagnostic Scale ( BSDS ) 為常用於流行病學研究或篩檢用的躁鬱症自填問卷/量表，用來協助區分單極憂鬱與雙相情感障礙，並協助偵測更廣泛的雙相光譜疾患（即具有特質，但不完全符合躁鬱症診斷）。兩者比較下，MDQ 信度良好，對於分辨第一型躁鬱症亦具有良好之效度，適合快速篩檢第一型躁鬱症，但對第二型或其他亞型躁鬱症則敏感度較低；BSDS 信度良好，對於評估輕躁症狀/第二型躁鬱症效度良好，較 MDQ 更適合評估較難識別的第二型躁鬱症及雙相光譜患者。兩者可互相結合使用，以提升偵測準確率。然以上兩種問卷/量表目前均無台灣正式翻譯之版本，網路上有提供香港機構自行翻譯之版本。此外，須注意這些工具只能作為輔助篩檢，正式之精神科診斷仍需精神科專科醫師依臨床症狀及病史會談來評估。